概述

什么是疝？

疝（hernia）就像是一个物品离开了它原本的位置，通过一个薄弱的地方或洞口进入了另一个地方。我们可以用一个简单的比喻来理解疝：想象一下，如果你家里的墙上有一个洞，某些物品通过这个洞从一个房间跑到了另一个房间。这就是疝的基本概念。

疝的类型

疝主要分为两种类型：腹外疝和腹内疝。

1. 腹外疝

腹外疝是最常见的类型。让我们来看一下它的形成过程：

• 腹腔内的脏器或组织：就像家里的东西，比如家具或装饰品。
• 腹膜壁层：就像包裹这些东西的塑料袋。
• 腹壁薄弱点或孔隙：就像墙上的洞或裂缝。

腹外疝的发生过程：

• 腹腔内的脏器或组织（比如小肠）连同腹膜壁层，通过腹壁的薄弱点或孔隙（就像墙上的洞）向体表突出，就形成了腹外疝。

2. 腹内疝

腹内疝较少见，它是指脏器或组织进入腹腔内的某个间隙囊内。我们可以用另一个比喻来理解：

• 腹腔内的间隙囊：就像家里的一个小储物柜。
• 网膜孔疝：想象一下，如果有东西通过一个小洞口进入了这个小储物柜，这就是腹内疝的形成过程。

腹内疝的发生过程：

• 腹腔内的脏器或组织（比如肠道的一部分）通过腹腔内的薄弱点或孔隙（就像小储物柜上的洞）进入腹腔内的间隙囊内，就形成了腹内疝。

小结

• 疝：就像物品通过一个洞从一个房间跑到另一个房间。
• 腹外疝：腹腔内的脏器或组织通过腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出。
• 腹内疝：脏器或组织通过腹腔内的薄弱点或孔隙进入腹腔内的某个间隙囊内。

病因

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。

1. 腹壁强度降低

就像一面墙，如果某些砖块变得松动或破损，那么这面墙就更容易出现裂缝。同样，腹壁强度降低会让腹外疝更容易发生。以下是一些常见原因：

• 薄弱点：有些地方本来就比较薄弱，就像墙上的管道口，比如：
  • 精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管
  • 股动静脉穿过的股管
  • 脐血管穿过的脐环
• 发育不全：腹白线（腹壁中央的纤维线）如果发育不全，就像墙基没打好，会形成薄弱点。
• 手术切口愈合不良：手术后的伤口如果愈合不好，就像修补的墙面没有干牢固，会留下薄弱点。
• 其他原因：
  • 腹壁外伤和感染
  • 腹壁神经损伤
  • 老年、久病、肥胖导致的肌肉萎缩

此外，生物学研究还发现一些特定因素：

• 胶原代谢紊乱：腹股沟疝病人体内的胶原代谢异常，就像墙里的水泥质量不好，容易变得脆弱。
• 成纤维细胞增生异常：纤维细胞就像墙里的钢筋，异常增生会影响强度。
• 遗传因素和吸烟：这些因素也可能导致腹壁变得脆弱，像家族遗传的墙基问题或烟熏火燎的环境对墙的损害。

2. 腹内压力增高

腹内压力增高就像给气球充气过多，气球壁的薄弱点更容易破裂。以下是一些常见原因：

• 慢性咳嗽：反复咳嗽增加腹内压力，就像不断按压气球。
• 慢性便秘：用力排便也会增加腹内压力。
• 排尿困难：如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石等情况。
• 搬运重物和举重：重体力劳动会增加腹内压力。
• 其他原因：
  • 腹水（腹腔内积液）
  • 妊娠
  • 婴儿经常啼哭

病理解剖

典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成

什么是腹外疝？

腹外疝就像是一个口袋（疝囊）从腹部薄弱的地方（疝环）突出来，里面装着一些东西（疝内容物）。

组成部分

1. 疝环：

   • 可以把疝环想象成你裤子上破了一个洞。
   • 这个洞是腹壁的薄弱点，疝内容物就是从这里跑出来的。

2. 疝囊：

   • 疝囊就像是一个鼓出来的气球，它是从腹壁的洞（疝环）突出出来的。
   • 疝囊颈：这个气球的细长部分，就像气球的颈部，是疝环所在的地方。
   • 疝囊体：这个气球的主要部分，就是疝内容物所在的地方。

3. 疝内容物：

   • 疝内容物就像是装在气球里的东西。
   • 最常见的是小肠，就像是气球里装的面条。
   • 其次是大网膜，就像是气球里装的薄纱布。
   • 有时可能还会有其他东西，比如盲肠（像根软管）、阑尾（像个小指头）、结肠（像个大管子）、膀胱（像个小水袋），但这些比较少见。

4. 疝外被盖：

   • 疝外被盖就像是气球外面包裹的几层布料。
   • 这些布料包括皮肤、皮下脂肪、肌肉和筋膜等。

不同类型的疝

• 腹股沟疝：发生在腹股沟区，就像裤子口袋附近破了个洞。
• 股疝：发生在大腿上部，比较少见，尤其在女性中。
• 脐疝：发生在肚脐处，就像肚脐眼处破了个洞。
• 切口疝：发生在手术后的疤痕处，因为那里没有完全愈合，像是缝补的地方又破了。

临床类型

腹外疝可以分为四种类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。

1. 易复性疝（reducible hernia）

• 易复性疝：就像一个球可以轻松地从口袋里拿出来放回去。疝内容物很容易回到腹腔内，不会引起大的问题。

2. 难复性疝（irreducible hernia）

• 难复性疝：就像一块被卡住的东西，很难或者不能完全放回去，但不会引起严重的问题。这种情况可能是因为疝内容物反复突出，导致疝囊颈受损和粘连，常见的是大网膜。
• 滑动疝：一种特殊的难复性疝，像是东西不断被拉进一个口袋里，久而久之，口袋的上方也被拉扯成一部分疝内容物，如盲肠、乙状结肠或膀胱。

3. 嵌顿性疝（incarcerated hernia）

• 嵌顿性疝：就像一个东西被强行挤进一个小口袋，然后口袋的口收紧，把东西卡住。疝内容物被卡住，不能回纳。这种情况下，肠管可能会被压住，导致肠壁淤血和水肿，变得更难回纳。如果及时处理，肠管可以恢复正常。

4. 绞窄性疝（strangulated hernia）

• 绞窄性疝：如果嵌顿性疝不及时处理，肠壁受压情况加重，导致动脉血流减少甚至完全阻断。肠管会失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。渗液变成暗红色，可能引发感染，导致严重的并发症，如肠瘘（粪瘘）。

5. 切口疝（incisional hernia）

• 切口疝：这种疝发生在手术切口的地方，特别是腹直肌切口最常见。
  • 比喻：就像在墙上开了一个洞后，如果洞口没有完全修好或者受到了感染，洞口又会裂开，导致东西从洞口跑出来。
  • 最常见原因：切口感染，就像修补的墙面感染了霉菌，导致修补材料失效，使得墙面再次破裂。
  • 纵向切口：切口疝更容易发生在纵向切口，因为纵向切口会切断横向的纤维（像横向的支撑结构），使得切口更容易再次裂开。

6. 复发疝（recurrent hernia）

复发疝是指疝修补手术后再次发生疝。

1. 真性复发疝（true recurrent hernia）：

   • 比喻：就像修补好的洞又裂开了。
   • 情况：疝修补手术的同一部位再次发生疝，就像之前修好的洞又裂开了。

2. 遗留疝（residual hernia）：

   • 比喻：就像在修补时有些小裂缝被遗漏，后来这些小裂缝变大了。
   • 情况：手术时因为疝较小被遗漏，导致手术后这些小疝逐渐变大，就像修补时没发现的小裂缝后来变大了。

3. 新发疝（new hernia）：

   • 比喻：就像修补好一个洞后，墙的其他地方又出现了新的洞。
   • 情况：手术后发生的疝位于与初次手术部位不同的地方，就像修补好一个洞后，墙的其他地方又有了新的裂缝。

其他特殊类型

• 肠管壁疝或 Richter 疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，肠腔并未完全梗阻。
• Littre 疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是 Meckel 憩室）。
• Maydl 疝：嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈 W 形。是一种逆行性嵌顿疝，腹腔内的中间肠袢也可能坏死。
• Amyand 疝：疝内容物为阑尾，可能并发炎症、坏死和化脓。

思考：

• 难复性疝和嵌顿性疝有什么区别？
• 嵌顿性疝和绞窄性疝有什么区别？

治疗

1. 保守治疗

• 保守治疗：就像你看到一堵墙上有一个小裂缝，但你知道它可能会自己修复，所以你不急着去修补它。对于 1 岁以下的婴幼儿疝和小儿脐疝，或者那些不能耐受手术的人，通常等待疝环自行消失。

2. 单纯疝囊高位结扎

• 单纯疝囊高位结扎：想象你在墙上发现了一个小洞，你用绳子把洞口紧紧系住，防止里面的东西再跑出来。对于 1 岁以上的婴幼儿和绞窄疝，这种方法通过在疝囊的高位处打结，封住疝内容物。（并切除坏死肠管）

3. 单纯疝修补/无张力疝修补/Lichtenstein 法

• 单纯疝修补/无张力疝修补：想象在墙上的洞口贴上一个坚固的补丁，这个补丁不会拉扯周围的墙面。使用一个网状补片固定在疝环处，减少复发的机会，这种方法疼痛轻，恢复快，但补片可能会引起感染。

4. 疝囊高位结扎+修补

这里有几种不同的方法：

Bassini 法

• Bassini 法：就像在墙的两层之间缝上缝线，把破洞的边缘缝合在一起。将精索在腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间缝合至腹股沟韧带。

Ferguson 法

• Ferguson 法：就像在墙的前面加一层保护膜，进一步加固。将疝内容物所在的前壁缝合加强，连接到耻骨梳韧带。

McVay 法

• McVay 法：就像用一条长线把墙的多个裂缝缝合在一起，使整个区域更加牢固。将腹内斜肌和联合腱缝合至耻骨梳韧带，适用于股疝、直疝、大斜疝和复发疝。

Shouldice 法

• Shouldice 法：就像在墙的框架处进行重点修补，确保框架更加坚固。重点修补腹横筋膜和内环。

Halsted 法

• Halsted 法：就像在墙上形成一个特别的 S 形结构，使修补更加有效。适用于横 S 形疝，尤其是直疝和股疝。

5. 经腹腔镜疝修补

• 经腹腔镜疝修补：就像用高科技工具从内部修补墙面，减少外部的损伤。使用腹腔镜进行修补，适用于双侧腹股沟疝，特别是多次复发或隐匿性疝。

股疝

• 腹股沟韧带下方经股管向卵圆窝突出
• 疝块小呈半球形，咳嗽冲击感不明显
• 中老年肥胖女性多见分娩时可将股环拉大
• 最易嵌顿
• 胎儿期畢丸从腹腔经腹股沟管下降到阴囊，下降过程中会推动腹膜一起下降，鞘膜（睾丸表面的腹膜）有脏、壁两层构成鞘膜腔，鞘膜腔闭合形成鞘突，若不闭合
  • 腹外疝（小肠）
  • 鞘膜腔积液（水）

腹股沟疝

腹股沟斜疝发生原因

• 鞘突不闭锁或闭锁不全
• 腹内斜肌弓状缘位置偏高（=先天发育不全）
• 腹肌后天萎缩
• 精索/子宫圆韧带穿过腹股沟管（天然缺损薄弱区）

鉴别诊断

鞘膜腔积液

（透光试验阳性、无气液咕咕声）VS 疝：有气液咕咕声

• 睾丸鞘膜积液：摸不到睾丸、平卧不消失
• 精索鞘膜积液：摸得到睾丸、平卧不消失
• 交通性鞘膜积液：摸得到睾丸、平卧可缩小消失

隐睾（阴囊空虚感）

• 1岁内自行下降等一下
• 1 岁后短期用 hCG 催一下
• 2 岁前睾丸固定术 拉一下
• 睾丸萎缩+对侧睾丸正常：切除未降睾丸
• 双侧睾丸不能下降：睾丸自体移植术